Utvrđivanje odgovornosti

Šta govore vojni izveštaji 1

ŠTA SE DESILO SA LANCEM KOMANDE: Generali Predrag Bandić...

foto: fonet

Šta govore vojni izveštaji

"Preusmeravamo sve na Surčin pošto nam je to sigurica", obaveštava u 20:41, 13. marta, rukovodilac ODT RViPVO kolegu na beogradskom aerodromu i traži od njega informaciju o poziciji sletanja helikoptera kako bi bio obezbeđen ulaz za "dva sanitetska vozila i vozila ministra zdravlja"

Piše: Igor Salinger

U zaključku izveštaja komisije načelnika Generalštaba koja se bavila komandnom i organizacionom odgovornošću stoji da je "u najboljoj nameri da se spasi život petodnevne bebe (…) došlo do određenih propusta u realizaciji propisanih procedura tokom izvršenja zadatka"; da postoje "elementi odgovornosti vojne organizacije u pripremi i izvršenju zadatka". Ističe se da "propusti […] nisu neposredno prouzrokovali […] udes helikoptera" i predlaže da se pokrene postupak za utvrđivanje odgovornosti za komandanta RViPVO general-majora Ranka Živaka, komandanta 204. vazduhoplovne brigade, brigadnog generala Predraga Bandića, rukovodioca operativno-dežurnog tima sistema odbrane pukovnika Ljubomira Josifovića i rukovodioca operativno-dežurnog tima sistema odbrane RViPVO pukovnika Gordana Pavlovića.

Šta govore vojni izveštaji 2
…i Ranko Živakfoto: salinger igor / aermedia.com

ČOVEK KOJI REŠAVA PROBLEME: Najveća odgovornost, bar u komandno-organizacionoj komponenti, po svemu iznetom u ovom izveštaju je upravo na brigadnom generalu Bandiću, koji je primio zahtev direktno, u telefonskom razgovoru, od ministra odbrane Gašića i postupio po istom. U različitim dokumentima, taj prvi poziv ministra generalu u 19:26 kvalifikuje se između "zahtev da se razmotri hitan transport životno ugrožene bebe" i "izričitog naređenja ministra" zavisno od toga da li je transkript nekog telefonskog razgovora ili naknadna izjava, i čija izjava. General Bandić, iako na odmoru, kreće u pripremu i organizovanje leta, upravo je taj početak pod najžešćim kritikama imajući u vidu krajnje posledice – u izveštaju komisije Generalštaba stoji da snagama za traganje i spasavanje komanduje Operativni dežurni tim RViPVO (ODT RViPVO) na osnovu zahteva Operativnog centra sistema odbrane; nigde se ne pominje ministar odbrane ili komandant vazduhoplovne brigade iz čijeg sastava je ekipa (tehnika i ljudi) koji su u dežurstvu na Aerodromu. Pojednostavljeno, kad odu na dežurstvo, njima više ne komanduje komandant brigade nego ODT RViPVO. I tu dolazimo do momenta da se političari osećaju dovoljno moćno da smatraju da urgencijom – pa makar i isključivo humanim pobudama – mogu "rešiti stvar" jednim telefonskim pozivom, kome treba i ko je poznat kao operativan i efikasan.

Sa druge strane, komandant 204. vazduhoplovne brigade poznaje propise, školovan je oficir, što u matičnoj državi, što u inostranstvu, uvek bio prvi u rangu, vanredno unapređivan i odlično zna šta sme, a šta ne sme i prema izjavi datoj komisiji, obaveštava ministra da "postoje tehnički uslovi" za izvršenje zadatka, ali i da zahtev upućen preko njega nije po proceduri. Međutim, dobija uveravanja da je stvar hitna i da lično ministar odobrava; u tih pola sata pre nego što će izvestiti ministra o postojanju tehničkih uslova, Bandić de facto preuzima organizaciju leta, proučavanje meteo situacije u Beogradu, duž rute i u reonu Raške, obezbeđenja mesta sletanja, konsultuje se sa dr Ljajićem na terenu – broj mu je dao ministar odbrane. Tu ima nekoliko zanimljivih momenata: general Bandić kaže da medicinsko osoblje na terenu nije moglo da potvrdi da u reonu kragujevačke bolnice postoji mesto na kome bi helikopter sleteo i bio izvršen prihvat deteta – šteta, imajući u vidu prilično povoljnu meteo situaciju u Kragujevcu. Bandić, takođe pominje kao faktor urgentnosti nedostatak kiseonika za životno ugroženu bebu; kasnije se saznalo da nije u pitanju bila količina kiseonika, već opšte zdravstveno stanje, ali to tad komandant vazduhoplovne brigade nije mogao da zna.

U međuvremenu, odmah posle prvog poziva ministra, Bandić obaveštava komandanta RViPVO general-majora Živaka, koji mu je sugerisao da dobro prouče meteo situaciju i da ako se čuje sa ministrom treba ipak da zahteva da ide ustaljenom procedurom; neposredno pred poletanje helikoptera, general Bandić kreće u reverzibilni proces, obaveštava "odozdo nagore" o letu i preduzetim radnjama i naređenjima operativni centar RViPVO i daje im zadatak da oni obaveste OC SO, odnosno Generalstab.

Prema Bandićevoj izjavi, od trenutka poletanja u 20:12, izvršnu komandu nad operacijom ima upravo operativni centar RV i PVO. Ima tu još dosta propusta ili bar nelogičnosti. Kako je moguće, na primer, da u uslovima kada je sam njihov komandant procenio da postoje "minimalni" meteo uslovi za izvršenje leta (komisija će kasnije utvrditi ispod minimuma), sa niskom bazom oblačnosti, uz to još i noću, pilot Mehić najavljuje, zbog hitnosti, mobilnim telefonom, kontroli let po tzv. vizuelnim pravilima (VFR), a ne po instrumentima, na maršruti Batajnica–Banjica (VMA) – Raška i nazad? Pri VFR letu mora postojati vizuelni kontakt sa zemaljskim orijentirima.

Šta govore vojni izveštaji 3

foto: salinger igor / aermedia.com

"OTVORI SVE": Odmah po poletanju posada uviđa da je u praksi to nemoguće, bar u prvom delu leta, ulazi u oblake i zahvaljujući iskustvu majora Mehića i bez većih problema pronalazi put do Raške, usput rutinski održavajući vezu sa kontrolom leta u Beogradu i na Aerodrmu Morava kod Kraljeva.

U izveštaj komisije koju je formirao načelnika Generalštaba kao vreme poletanje iz Raške navodi se 21:18, uz očekivano vreme sletanja na Aerodrom "Nikola Tesla" oko 22:00, iako je sletanje bilo planirano na Banjicu (VMA), a zatim na Batajnicu. Sat ranije, oko 20:10, znači neposredno pre poletanja helikoptera, u telefonskom razgovoru sa pukovnikom Pavlovićem iz OC RViPVO, brigadni general Bandić obaveštava da će na heliodromu VMA biti ministar zdravlja Lončar, za ministra odbrane Gašića kaže da ne zna, i da dežurni na heliodromu "otvori sve".

Bandić je u izjavi komisiji jasno napisao da ga je o svojoj nameri da dočeka evakuisanu bebu obavestio lično ministar Lončar, pozivom na službeni mobilni telefon. Još dok helikopter leti prema Raškoj, general Bandić, koji odlazi na heliodrom VMA i rukovodioc operativnog dežurnog tima RViPVO pukovnik Pavlović procenjuju da je najoptimalnije mesto za sletanje, "zbog neočekivane značajne i brze promene meteorološke situacije u reonu heliodroma Banjicki vis", međunarodni Aerodrom "Nikola Tesla".

BATAJNIČKI PARAMETAR: "Preusmeravamo sve na Surčin pošto nam je to sigurica", obaveštava u 20:41 rukovodioc ODT RViPVO kolegu na beogradskom aerodromu i traži od njega informaciju o poziciji sletanja helikoptera kako bi bio obezbeđen ulaz za "dva sanitetska vozila i vozila ministra zdravlja". Toliko o političkom marketingu, ako neko misli da ga nije bilo, bar u pokušaju.

Posada helikoptera traži da pokuša sletanje na VMA, kako su, uostalom, i prilikom preleta VMA u odlasku i najavili da će uraditi ili da ide po instrumentalnoj (ILS) proceduri na Batajnicu, pa odande vizuelno na VMA; iz ugla pilota veoma logičan način razmišljanja, Batajnica mu je matični aerodrom, poznaje prilaze i procedure "kao svoj džep", kao i put od Batajnice do VMA, post festum ispostavilo se da bi takav razvoj situacije verovatno spasao sedam života.

U 21:41 major Mehić javlja kontroli leta da ide direktno prema heliodromu VMA i da namerava da sleti ako ima uslova, u suprotnom da ide na Batajnicu a posle toga prelet na VMA. Dva minuta kasnije, u 21:43 kontrola leta (prilazna Beograd) obaveštava da je "prihvat bebe, inkubatora i sve ostalo organizovano na Aerodromu Beograd ‘Nikola Tesla’", Mehić potvrđuje i traži instrukcije za sletanje. Mi-17 potom kreće po proceduri instrumentalnog sletanja (ILS) da prilazi Aerodromu iz pravca 300, preko Avale, Košutnjaka i Savskog jezera, prilikom prvog prilaza u 22:10 javljaju da vide pistu, nastavlja proceduru za sletanje, ali je ne završava, kontrola ga obaveštava gde ga čeka – tu u transkriptu radio-komunikacije postoji rupa od nekih osam minuta, ali iz izveštaja komisije RV i PVO se vidi da su izgubili vizuelni kontakt sa pistom i odlučili da idu u proceduru tzv. neuspelog prilaza (missed approach); vremenske prilike i iznad Aerodroma "Nikola Tesla" se naglo pogoršavaju, baza oblaka pada od 22:15 do 22:30 sa 60 na 35 metara, na nekim delovima piste i niže ("slepilo se nebo sa zemljom"), prilikom drugog prilaza "…posada javlja visinu od 140 metara misleći na visinu iznad piste, na šta kontrolor letenja ne reaguje, jer očekuje da pilot govori o nadmorskoj visini, što je standardna procedura za civilne vazduhoplove. S obzirom na to da ne zna da pilot govori o stvarnoj visini, kontrola letenja ga ne upozorava da sa te visine i ne može da vidi pistu zbog niže baze oblaka. Kontrolor preporučuje da helikopter zalebdi iznad piste, što je za ovaj tip helikoptera, bez spoljne vidljivosti, nemoguće. Posmatrajući radarski odraz sa radara koji nisu namenjeni za precizno navođenje, kontrolor posadi daje informaciju da je tačno na pragu piste. Međutim, u tom trenutku helikopter se nalazi visoko i bočno udaljen od piste. Posada verovatno prebacuje pažnju van kabine helikoptera, pogledom traži pistu neposredno ispod i ispred helikoptera i stvara uslove za uvođenje helikoptera u nepravilan položaj."

Nagnut i napred i po bočnoj osi, a u pokušaju penjanja, Mi-17 udara prednjim delom (nosnim točkom i pilotskom kabinom) u tlo i raspada se u dužini od preko 100 metara. Verovatno nije presudno uticalo na tragičan ishod, ali je među krhotinama pronađen jedan od visinomera koji je podešen na parametre batajničkog, a ne Aerodroma u Surčinu.

Procedura

Iz izveštaja komisije načelnika Generalštaba saznaje se da se u okviru Vojske Srbije hitan medicinski transport obavlja po pravilima i procedurama koje važe za misije traganja i spasavanja (TiS, engl. SARSearch and Rescue). Gledano iz drugog ugla, pravila za ono što se u civilnoj avijaciji zove HEMS (Helicopter Emergency Medical Services) verovatno ni ne postoje u Vojsci Srbije, čim u tački 4. izveštaja komisije piše da treba "izraditi i staviti u upotrebu SOP [standardne operativne procedure, op. aut.] Vojske Srbije u slučaju hitnog medicinskog transporta". Srbija je jedna od retkih zemalja koja nema namenskog pružaoca HEMS usluga sa potrebnom vazduhoplovnom i medicinskom opremom i obučenim i utreniranim posadama i lekarskim timovima.


Stanje stvari i zaključci

Šta govore vojni izveštaji 4

OSPOSOBLJEN SAMO ZA DNEVNE LETOVE: Stradali kapetan Milovan Đukarić

Iz izveštaja se moglo saznati da drugi pilot, pokojni kapetan Milovan Đukarić, nije bio osposobljen za letenje u SMU (složeni meteo uslovi) noću, a za SMU danju je bio osposobljen, ali ne i u trenaži. Naknadni pregled podatka o ukupnom dosadašnjem broju časova naleta na primeru nesretnog kapetana pokazao je koliko je obuka u letačkim jedinicama u zaostatku: sa 33 godine života, kapetan Đukarić je imao svega 199 časova leta, a na HT-40 i HT48 kao osnovnom tipu helikoptera – manje od 100 časova. Forma je, međutim, "ispoštovana" – postoji "papir" koji propisuje da jedan od pilota u službi TiS mora imati tzv. prvu kategoriju osposobljenosti, a drugi bar za povoljne meteo uslove danju. Prema tome, neizbežno je pitanje koliko je posada kao celina bila kompletno obučena i osposobljena za uslove u kojima se našla.

U zaključnim preporukama komisije RViPVO se, između ostalog, navodi da treba "pokrenuti postupak definisanja metao minimuma za višečlane posade", "preispitati stepen osposobljenosti vođa posada na HT-48 za letenje u SMU noću i stvarno stanje uneti u letačke knjižice" i da je "potrebno izvršiti obuku posada svih vazduhoplova za sletanje u svim meteorološkim uslovima na svim aerodromima na teritoriji Srbije".

foto: salinger igor / aermedia.com

Nema ko drugi

Šta govore vojni izveštaji 5

PILOT BEZ PREMCA: Major Omer Mehić

Helikopter koji je poleteo na zadatak je bio tehnički ispravan, sa uklonjenim jednim uređajem (magnetni kompas), koji je bio na popravci; leteo je "na potpis" komandanta da bi mogao da se vodi kao ispravan; nije primarni problem kompas, može i bez njega, ima GPS, drugi kompas; ali i to su više nego jasne indikacije stanja u kome je avijacija i koliko je kratka i sa sredstvima i sa ljudima i koliko to nije u proporciji sa očekivanjima bilo od naredbodavaca bilo od njih samih.

Uostalom, taj helikopter nije ni bio u dežurnim snagama za TiS petka 13., već drugi tip helikoptera Mi8, i na zahtev vođe vazduhoplova majora Mehića, potpuno opravdano, promenjen je tip helikoptera, ali izveštaj komisije GŠ navodi primedbu da o tome nema traga u vidu naređenja. Mi17 (vojna oznaka HT-48) je noviji, ima znatno snažnije motore, nosi više goriva i bolje je opremljen za instrumentalno letenje (noću i u složenim meteo uslovima). Druga, od dva koliko ih je imala VS, "sedamnaestica" je povučena sa dežurstva zbog curenja goriva posle posebnog zadatka 11. marta i onda su između stalnog i neprekidnog dežurstva i redovnih poslova u eskadrili morali da šaltaju jednu "osmicu" i jednu "sedamnesticu" jer je toliko helikoptera ostalo.

Taj poseban zadatak (konkretno tog dana bacanje padobranaca u Specijalnoj brigadi u Pančevu) ilustruje praksu premošćivanja i krpljenja nimalo neuobičajeno za srpsko vazduhoplovstvo: helikopter i ekipa sa dežurstva TiS su poslati na neko drugo mesto, jer nema raspoloživog drugog helikoptera i druge posade; formalno, sistem dežurstva nije narušen, već je samo izmešteno mesto dežurstva i sve je pokriveno papirima i procedurama. Major Omer Mehić je istovremeno i dežurao kao vođa ekipe TiS i radio redovne poslove zastupnika (v.d.) zamenika komandanta helikopterske eskadrile… Jer nije imao ko drugi. Komandant eskadrile je bio na službenom putu, i da nije, na Mehića kao najiskusnijeg na helikopterima Mi8 i Mi17 i pomoćnika upravo za poslove transporta i TiS, padao je veći deo redovnog posla, planiranja letenja, obuke i svega ostalog.

foto: salinger igor / aermedia.com

Iz istog broja

Srpsko-hrvatski odnosi

Uloga dvorske lude u državnoj politici

Momir Turudić

Intervju – Gordana Čomić, narodna poslanica

Vladavina rejting-efendija

Ivana Milanović Hrašovec

Pravo

Narušavanje pravnog poretka

Nemanja Nenadić

Slučaj helikopter

Politička anatomija tragedije

Miloš Vasić

Lični stav

Kako zaštititi srpsku poljoprivredu

Nenad Popović

Podrška Beogradu na vodi

Spontano stranačko okupljanje

Katarina Stevanović

Start privrede u 2015.

Vučićevo pevanje u šumi

Dimitrije Boarov

Intervju – Radomir Lazović, aktivista pokreta Ne da(vi)mo Beograd

Ko nam nudi patku

Mirko Rudić

Svi brojevi Vremena na jednom mestu!>

Pogledajte arhivu