Iz stručnog ugla – Šta s japanskim mamografima

Rak dojke u Srbiji – skrining 2

foto: reuters

Rak dojke u Srbiji – skrining

Od presudne važnosti za skrining jeste da se organizuju dalje procedure kontrola i lečenja kod žena kod kojih se na osnovu skrininga postavila takva indikacija. Dakle, kada se kod jednog broja žena postavi dijagnoza nekog stanja koje ne ukazuje na to da je reč o malignoj bolesti, neophodno je dalje kontrole i ostale vrste dopunskih analiza sprovoditi u zdravstvenoj ustanovi mimo dela službe koja se bavi skriningom.

Najefikasniji način lečenja maligne bolesti jeste kada se ona otkrije u što ranijoj fazi razvoja, kada je i mogućnost potpunog izlečenja realna.

Karakteristika najvećeg broja malignih bolesti jeste da se pojavljuju i relativno dugo razvijaju bez simptoma tako da, kada se jave prve tegobe, bolest je najčešće već uzela maha, odnosno od lokalne postala bolest koja se širi na više organa i druge sisteme. Tada je efikasnost lečenja značajno manja, a ishod za obolelog postaje neizvesniji.

Postoji veliki broj vrsta malignih bolesti. Nastanak i razvoj nekih od njih je vezan za nasleđe, neke su vezane za pol, neke za navike, radnu i životnu sredinu, dok se pojedine češće javljaju u određenom životnom dobu. Dakle, za većinu njih se može reći da stoje u izvesnoj korelaciji sa nekim od navedenih faktora. Zajedničko im je da se bolesnik može uspešnije i u velikom broju slučajeva potpuno izlečiti ako se adekvatno lečenje započne u što ranijoj fazi razvoja bolesti, odnosno ako se dijagnoza maligne bolesti postavi što ranije.

Količina novca neophodna za troškove lečenja obolelog koje je započeto kada je bolesti u uznapredovaloj fazi, može biti i nekoliko stotina puta veća u odnosu na troškove lečenja započetog u najranijoj fazi bolesti. O uspešnosti lečenja da i ne govorimo.

Skrining neke bolesti predstavlja pozivanje i pregledanje ciljanog dela populacije u kojoj je mogućnost pojave te bolesti veća u odnosu na ostali deo populacije. Ciljnu populaciju definiše vrsta bolesti koja se želi otkriti u što ranijoj fazi. Za rak dojke je to deo ženske populacije (s obzirom na to da se maligni tumori dojke javljaju više od sto puta češće kod žena nego kod muškaraca) starosne dobi od 45 do 69 godina, što je raspon životne dobi u kojoj se ovaj malignitet najčešće javlja. Za karcinom kolona optimalni pregled je da se kod osoba oba pola starijih od 50 godina jednom godišnje analizira uzorak stolice na okultno krvarenje, a kada se utvrdi postojanje krvi indikovan je i kolonoskopski pregled. Za karcinom grlića materice adekvatan skrining je sprovođenje citopatološke analize brisa grlića koje se obavlja jednom u tri godine kod žena starosti od 25 do 69 godina.

CENA KOŠTANJA: U razvijenim zemljama najveći broj novootkrivenih bolesnika obolelih od maligne bolesti nalazi se u ranoj fazi bolesti, dok je u slabije razvijenim zemljama najveći broj već u odmakloj fazi. Uzrok tome je svakako i to što su skrininzi kao preventivni pregledi prisutni i rutinski se primenjuju u razvijenim, dok u nerazvijenim zemljama ne da samo ne postoje već nisu ni u naznaci. Paradoksalno zvuči činjenica da se u razvijenim zemljama bolest otkrije u fazama kada je lečenje efikasnije i jeftinije, dok u siromašnim zemljama pacijenti oboleli od malignih bolesti započinju lečenje u odmaklim fazama kada je ono neuporedivo skuplje. Razlog leži u činjenici da sprovođenje skrininga zahteva dobro razvijeni sistem i besprekorno izvođenje.

Šta znači dobro organizovan sistem s aspekta sprovođenja skrininga?

Uzmimo kao primer Srbiju u kojoj živi nešto više od 1.130.000 žena starosne dobi 45-69 godina, koje čine ciljnu grupu za skrining raka dojke u kojoj mamografski pregled treba sprovoditi na svake dve godine. Naime, smatra se da od pojave bolesti na ćelijskom nivou do porasta tumora do veličine koja se može otkriti raspoloživim dijagnostičkim metodima prođe više od dve godine. Dakle, ako je pregledom dijagnostikovano da nema tumorskih promena u dojci, njegovo eventualno pojavljivanje na narednom snimanju za dve godine biće u fazi kada se bolest može uspešno izlečiti.

Neophodno je, pored ostalog, stalno ažurirati spiskove žena ove starosne dobi: ubeležavati one koje ulaze u 45. godinu života i izbrisati one koje izlaze iz ove starosne grupe, kao i žene kod kojih je postavljena dijagnoza maligne bolesti dojke i koje nadalje podležu drugačijem načinu kontrole i pregleda. Neophodno je uputiti svakoj ženi iz ove grupe pismeni poziv, a ako se ne odazove, poziva se još najviše dva puta u primerenim vremenskim intervalima. Treba obezbediti da žene koje žele da se odazovu na dobijeni poziv prihvate ponuđeni termin. Ukoliko pozvana osoba želi bilo kakvo objašnjenje ili eventualnu promenu termina, na raspolaganju joj mora stajati telefonski dostupna kontakt osoba. Da bi jedan skrining imao smisla i opravdao svoje postojanje, neophodno je da se na njega odazove najmanje 70 odsto ciljne populacije. U Srbiji to je više od 910.000 žena. S obzirom na to da se pregledi sprovode svake dve godine, to znači da će prve i narednih godina biti neophodno pregledati više od 450.000 žena. Kako je planirano da se u potpuno razvijenom skriningu ova vrsta pregleda obavlja u stotinak mamografskih jedinica, sledi da će se u svakoj od njih obaviti pregledi oko 4500 pacijentkinja. Imajući u vidu broj radnih dana u toku jedne godine proizlazi da se na jednom mestu dnevno moraju obaviti mamografski pregledi 33 žene. Taj broj ne mora, sam po sebi, biti neprihvatljiv. Međutim, ne treba zanemariti činjenicu da je kod jednog broja žena neophodno sprovesti i dopunske preglede, odnosno neku dodatnu dijagnostičku proceduru (dopunske mamografije, UZ pregled, pregled MR-om, biopsijska analiza uzoraka). Broj takvih slučajeva ne bi trebalo da pređe pet odsto pregledanih: na 910.000 žena tih pet odsto je gotovo 50.000 pregleda koji su složeniji i duže traju u odnosu na osnovni pregled, tako da zahtevaju dopunske materijalne resurse i dodatno vreme. Da bi broj dopunskih pregleda bio sveden na najmanju moguću meru, neophodno je imati tehnološki vrhunsku opremu, tehnički savršeno održavanu, svakodnevnu kontrolu kvaliteta mamografije i, naravno, besprekorno obučenog radiologa i radiološkog tehničara. Prirodno je da lekar koji se dvoumi u postavljanju dijagnoze radije traži dopunski pregled kako bi razrešio svoje dileme. Nije teško zamisliti kolika će tada biti opterećenost novim pregledima i koliko će biti uvećani materijalni troškovi. Da se to ne bi dogodilo, zauzet je stav da svaku mamografiju (reč je o ukupno četiri snimka) treba da čitaju dva međusobno nezavisna radiologa. To znači da je broj pregleda po radiologu povećan dva puta, tj. da je broj raspoloživih stručnjaka dvostruko manji.

SISTEM I ŠUM: Od velike važnosti je definisanje načina čuvanja mamografskih nalaza, kako s aspekta vrste medija na kojima se čuva tako i u pogledu toga da li pacijent treba da sam čuva svoj nalaz ili nalaze treba skladištiti centralizovano u odnosu na zdravstvenu ustanovu, region ili čitavu zemlju. Ovo rešenje zahteva posebnu obazrivost pošto svaki lekarski nalaz može biti i predmet sudsko-medicinskog spora.

Što se tiče edukacije za radiologe i radiološke tehničare, postoje određeni standardi. Prema američkim kriterijumima mamografske nalaze mogu čitati radiolozi ili zdravstveni saradnici koji su završili odgovarajuće kurseve, raznovrsne i po obimu i po kvalitetu. Evropski standardi su značajno stroži. Pre svega, edukativne kurseve za tumačenje mamografskog nalaza mogu sprovoditi samo radiolozi koji obave najmanje 5000 ovakvih pregleda godišnje. S obzirom na činjenicu da u našoj zemlji radiologa sa tolikim obimom rada ima jedva dvoje-troje, morali smo ovu granicu spustiti na 2500 pročitanih mamografija za godinu dana. Pravo da čitaju mamografske nalaze imaju svi radiolozi koji su završili kurs kod pomenutih edukatora.

U evropskim zemljama organizacija skrininga je dosta raznolika. U većini zemalja sprovodi se samo delimični skrining, odnosno nad delom stanovništva koji se kreće od 20 do 70 procenata ciljne grupe. Zapravo skrining (npr. raka dojke) je sproveden nad gotovo celokupnim ciljanim delom populacije jedino u Norveškoj i Švedskoj, gde je odziv veći od 70 odsto. U ostalim zemljama on se sprovodi samo nad delom ciljne populacije ili je ograničen na pojedine regione.

"JAPANSKI MAMOGRAFI": Krajem juna 2010. godine tadašnji ministar zdravlja Tomica Milosavljević je potpisao ugovor sa ambasadorom Republike Japana o donaciji srpskom zdravstvu i daljim putevima saradnje u oblasti skrininga. Ovim ugovorom predviđeno je da se u 33 zdravstvene ustanove Srbije instalira neophodna oprema za sprovođenje skrininga raka dojke. Nedugo zatim potpisan je i ugovor o donaciji EU koji se odnosio na dvadesetak uređaja iste namene. Prethodno je, u toku priprema za potpisivanje ovog ugovora, ministar Milosavljević imenovao radnu grupu čiji su članovi zajedno sa predstavnicima vlade Japana i EU obišli skoro stotinak zdravstvenih ustanova u Srbiji sa ciljem da definišu u kojima od njih postoje najoptimalniji uslovi za instalaciju ove opreme. Osnovni kriterijumi su bili da se poštuje princip teritorijalnosti, odnosno da locirane zdravstvene ustanove budu pristupačne najvećem broju žena ciljne populacije (11.000-13.000) kao i da postoji spremnost zdravstvenih ustanova, pre svega kadrovske mogućnosti da ovu vrstu pregleda mogu da obavljaju. Na ovaj način definisana je mreža od oko 100 mamografskih jedinica od kojih je 53 određeno za prijem donacija Japana i EU. Zajedno sa predstavnicima donatora definisane su ove zdravstvene ustanove, a sredstvima Ministarstva zdravlja su odabrani prostori pripremljeni za prijem opreme.

Naravno da su stručne komisije formirane od ministra zdravlja bile upućene u osnove koncepta skrininga, u ovom slučaju raka dojke. Sledeći problem koji je trebalo prevazići bio je osposobljavanje – edukacija jednog broja radiologa za obavljanje mamografksih pregleda, kao upućivanje u specifičnosti koje ovaj pregled ima u sklopu skrininga. U tom smislu napravljen je plan edukacije radiologa koji su već radili u zdravstvenim ustanovama u kojima je predviđena instalacija opreme iz donacije. Takva dvomesečna edukacija iz tzv. mamografije obavljala se u pet centara u Srbiji: u Institutu za onkologiju i radiologiju Srbije, Institutu za onkologiju u Sremskoj Kamenici, u institutima za radiologiju u Kragujevcu i Nišu, i u zdravstvenom centru u Kraljevu. Prema standardima koje propisuju odgovarajuća udruženja u Evropi definisano je kako takve edukacije treba da izgledaju. Edukacije organizovane po ovom principu su završene do polovine 2012. i bile su besplatne za radiologe iz ustanova u kojima su instalirani aparati iz donacije. Po sličnom principu obavljene su dvonedeljne edukacije radioloških tehničara.

DOGOVORI PROTIV PROBLEMA: Od presudne važnosti za skrining jeste da se organizuju dalje procedure kontrola i lečenja kod žena kod kojih se na osnovu skrininga postavila takva indikacija. Dakle, kada se kod jednog broja žena postavi dijagnoza nekog stanja koje ne ukazuje na to da je reč o malignoj bolesti, neophodno je dalje kontrole i ostale vrste dopunskih analiza sprovoditi u zdravstvenoj ustanovi mimo dela službe koja se bavi skriningom. Pored toga, kod žena kod kojih je postavljena dijagnoza maligne bolesti neophodno je obezbediti lečenje, odnosno sprovođenje hirurških, medikametoznih ili zračnih terapijskih procedura (ili pak njihovu kombinaciju) kako to faza i vrsta bolesti zahtevaju.

U Sloveniji je, na primer, potpisan protokol o međusobnoj saradnji Instituta za onkologiju u Beogradu i Instituta za onkologiju Kliničkog centra u Ljubljani o pružanju različitih oblika pomoći, pre svega edukativnih, za početak sprovođenja skrininga u Srbiji. Čak su razmatrane mogućnosti da se drugo dopunsko čitanje obavlja u drugoj zemlji. U Ljubljani, koja je jedan od centara tzv. pilot skrininga (kada se sprovodi na delu teritorije jedne zemlje), mamografska snimanja se obavljaju, uz sve napred pomenute striktne procedure, prva dva radna dana u nedelji. Trećeg dana su razrešavane konfrontacije ukoliko su dva nezavisna radiologa različito protumačila mamografski nalaz. Tokom poslednja dva radna dana u nedelji sprovođene su dopunske procedure i zauziman definitivan stav u odnosu na postavljenu dijagnozu: ili je stanje definisano kao da nema patoloških promena ili je pacijentkinja upućivana na periodične kontrole ili na lečenje u delove zdravstvenog sistema koji su van organizacije skrininga. Primera radi, fondovi zdravstvenog osiguranja obezbeđuju za obavljanje jednog mamografskog pregleda oko 100 evra, bez obzira na to da li će i u kom obimu će biti sprovođene dopunske procedure.

Jedan od najvećih problema koji se, po mom mišljenju, nameće pred organizaciju skrininga u našoj sredini je nedovoljan broj radiologa koji su prema sadašnjoj koncepciji organizacije rada u većini centara opterećeni radom sa velikim brojem pacijenata, tako da im u okviru radnog vremena ne ostaje prostor za obavljanje skrininga. Da li je rešenje u produženju radnog vremena radiologa ili u definisanju dopunskog rada, jedan je od problema koji Ministarstvo zdravlja treba da reši pre započinjanja skrininga. Pored toga, svakako je lakše promeniti zakonske uredbe kojima će se omogućiti primena izvora jonizujućeg zračenja za sprovođenje preventivnih pregleda – skrininga.

Sigurno je da je Ministarstvo zdravlja u prethodnim i u ovom sazivu jasno prepoznalo značaj skrininga i način njegovog funkcionisanja. Radom Ministarstva od 2010. i 2011. godine obezbeđene su oprema i edukacija lekara. Na sadašnjem Ministarstvu je da, ceneći složenost i obim ovakvog posla, pažljivo, kroz pilot centre, započne njegovu primenu. Svaka brzopletost i odstupanje od striktnih principa skrininga može dovesti u pitanje njegovu suštinu. Uvereni smo da će Ministarstvo zdravlja na pravi način započeti njegovu primenu i da će se bar u jednom segmentu našeg društva osetiti kontinuitet rada Ministarstava, bez obzira na to u kakvom su sazivu, a u skladu sa potrebama i za dobrobit stanovništva.

Autor je v. d. direktora Instituta za onkologiju i radiologiju Srbije i predsednik Republičke radne grupe za onkologiju

Iz istog broja

Budžet za 2013.

Zavisi od inflacije

Dimitrije Boarov

Nova lica iza RTS-a

Pazi, Mirko, Programski savet

Priredila: Marija Vidić

Demokratsko disciplinovanje

Prisilni dobrovoljci

Zora Drčelić

Protesti

Opak gadan Hag

Stevan Vlajić, Mirko Rudić

Podsećanja

Po Zakonu Leke Dukađina

Dejan Anastasijević

Vreme Beograda – Unapređena medicinska briga za sugrađane

Novi sistem za efikasno zbrinjavanje pacijenata

Đurđica Bogosavljević

Sporazum o stabilizaciji i pridruživanju

Pastir i ona stvar

Zoran Majdin

Informativni razgovor s najbogatijim Srbinom

Mišković bez advokata

D. Žarković

Arhiva nedeljnika Vreme>

Pogledajte arhivu